신청서 정보
1. 본인 정보
접수인 : -
생년월일 : -
연락처 : -
주소 : -
상세주소 : -
경력 : -
고지내용
1. 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 공공부조 및 사회서비스를 제공하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임ㆍ위탁기관을 포함)
2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조, 사회 서비스 복지대상자 선정 및 제공의 적정성 확인조사
3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호), 장기 요양급여 자격결정 및 수혜이력 정보(민감정보(건강정보)
4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 수급자격의 상실시점으로부터 5년
5. 동의를 거부할 권리가 있음
동의사항
본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
동의여부 : 미동의
추가데이터
추가데이터추가데이터추가데이터
일자
no data ~ no data
약도